Cuperoza, rozaceea

Pe scurt despre rozacee

- Rozaceea este o afectiune cronica caracterizata prin episoade de acutizare si remisiuni
- Rozaceea este o afectiune medicala usor de controlat prin administrarea tratamentului corect
- Rozaceea debuteaza de obicei cu aparitia unor leziuni eritematoase rosiatice (flush)
- Leziunile caracteristice din rozacee afecteaza preponderant regiunea centrala a fetei si nasului
- Rozaceea asociaza de cele mai multe ori o eruptie acneiforma (asemanatoare acneei) si telagieactazii (dilatatii vasculare mov-rosiatice).
- Rozaceea este deseori confundata cu acneea, arsurile solare faciale si “obrajii rosii” constitutionali
- Rozaceea poate fi indusa de alcool, alimentele condimentate, stesul emotional si caldura
- Rozaceea este de cele mai multe ori o afectiune suparatoare, rusinoasa
- Rozaceea netratata se poate complica (cel mai frecvent se poate evidentia nasul rosu bulbos sau rinofima)
- Tratamentul precoce, corespunzator al rozaceei, reduce semnificativ riscul aparitiei complicatiilor si ofera posibilitatea unei vietii normale

De cele mai multe ori persoanele care sufera de rozacee au conceptii eronate legate de etiologia si tratamentul acestei afectiuni, simtindu-se deseori captive intr-un cerc vicios.
Din păcate majoritatea informaţiilor disponibile legate de rozaceea, sunt legate de metode care de cele mai multe nu functioneaza corespunzator, neavand eficienta scontata si transformandu-se in ani buni de frustrare pentru pacient. Pacientul continua sa caute o solutie pentru problema lui, migreaza de la un dermatolog la altul, cautand tratamentul bun pentru boala lui. Un procent mare al pacientilor cumuleaza multe informatii legate de cauza afectiunii, majoritatea cazurilor au simptome asemanatoare, insa acest lucru nu inseamna  neaparat ca se cunoaste cauza sau etiologia afectiunii si de aici problema instaurarii unui tratament corespunzator.
Rozaceea este o afectiune destul de frecventa in populatie generala. Un studiu statistic efectuat in 2010 a aratat ca peste 45 de milioane de personae sufera de rozaceea (16 milioane fiind americani). Debutul bolii este cuprins de obicei intre 30-50 de ani, fiind mai frecventa la femei decat la barbati si se caracterizeaza in principal prin aparitia unor leziuni cutanate eritematoase (flush) localizate predominant la nivelul fetei si poate fi insotita de o serie de semne clinice generale ce includ: telangiectazii (dilatari permanente mov-rosiatice a unor vase de sange mici) eruptii papulopustuloase inflamatorii (asemanatoare celor din acneea juvenile vulgara). Leziunile apar in mod in special la nivelul obrajilor, nasului, fruntii si mai rar pe gat, torace, urechi sau scalp. Trebuie sa mentionam de asemenea ca rozaceea este mult mai frecventa in randul caucazienilor, sau persoanelor cu tenul deschis la culoare, fiind considerata o boala cronica cu acutizari si perioade asimptomatice, care nu are deocamdata nici un tratament curativ. De asemenea, este important sa stim ca rozaceea nu este o boala contagioasa si nu poate fi transmisa de la o peroana la alta prin contact direct sau aerogen.

Care sunt cauzele si factorii de risc implicate in etiopatogenia rozaceei?

Pana in momentul de fata cauza exacta a rozaceei ramane necunoscuta. Se considera ca afectiunea are o componenta genetica, insa la fel de importanti sunt si factorii vasculari, de mediu, degenerativi sau chimici. Studiile de cercetare din ultimii ani au implicat in etiopatogenia afectiunii si germenii microbieni care populeaza tegumentele, precum si unele anomalii ale organitelor pilosebacee (foliculul pilos si glandele sebacee anexe).
Factorul ereditar
Rozaceea nu este o afectiune genetica ereditara (nu se mosteneste). Daca boala ar face parte din aceasta categorie, simptomele clinice ar debuta mult mai devreme. Cu toate acestea rozaceea are o componenta ereditara (predispozitie ereditara) care se refera de fapt la actiunea factorilor favorizanti, declansatori ai afectiunii (factori trigger) si poate  intra mai degraba in grupul afectiunilor multifactoriale (simptomele sunt consecinta interactiunii factorilor genetici si de mediu).Chiar daca rozaceea nu se mosteneste propriu-zis de la parinti, pacientul in cauza are o sensibilitate crescuta la factorii care induc leziunile caracteristice, fapt care are de cele multe ori o componenta ereditara.
Exista mai multe teorii care isi propun sa explice aparitia bolii.
Teoria vasculara, implica raspunsul exagerat la stimuli dilatatori (vasoldilatatori) a vaselor de sange de la nivel. Dilatarea persistenta a vaselor de sange are ca si consecinta cresterea temperaturii locale, care determina proliferarea intensa a germenilor bacterieni de la acest nivel, cu dezvoltarea unor pustule sau cosuri, avand ca si rezultat un aspect clinic asemanator cu cel din acneea vulgara. 
Se pare ca tratamentele cronice vasodilatatoare, utilizate in tratamentul diferitelor afectiuni cronice (boli cardiace, hipertensiune arteriala, etc), pot declansa si accentua simptomele caracteristice din rozacee.
Teoria infectioasa
Se pare ca o serie de micro-organisme par fi implicate in etiologia leziunilor caracteristice din rozacee, Demodex folliculorum, un germene care face parte din flora tegumentara normala, fiind cantonat la originea foliculului pilosebaceu, este unul dintre acestia. Unele studii medicale, coreleaza rozaceea cu prezenta Helicobacter Pylori, un germene care este agentul etiologic al ulcerului gastric, insa sunt necesare mai multe studii suplimentare pentru a confirma relatia exacta dintre cele 2 entitati.
Un studiu recent, afirma faptul ca pacientii cu rozacee au niveluri crescute de catelicidina (peptid a carui sinteza poate fi conditionata genetic).
Rozaceea ca boala neurologica, este o teorie care are la baza mecanisme care induc hipersensibilizarea neuronilor senzitivi pentru bradikinina (aceasta fiind activata de catre sistemul kinina - kalicreina, ca urmare a expunerii la bacterii de provenienta enterica). Inflamatia de cauza neurologica are ca si consecinta vasodilatatia caracteristica bolii.

Factorii de risc implicati in etiologia si acutizarea rozaceei

Factorul ereditar (sensibilitate crescuta la substante vasodilatatoare)
Factori infectiosi (Helicobacter pylori, Demodex folliculorum)
Stesul, anxietatea, instabilitatea emotionala
Efortul fizic accentuat
Consumul moderat sau excesiv de alcool
Consunul de cafea sau ceai cu un continut mare de cofeina
Alimentatia condimentata
Expunearea la soare
Variatii bruste ale temperaturii ambientale, baile fierbinti
Medicamente vasodilatatoare, corticosteroizi, antihipertensive

Care sunt simptomele caracteristice din rozacee?

Simptomele carcateristice din rozacee includ:
Eritem facial (flush) la nivelul regiunii centrale a fetei si nasului. La femei, leziunile caracteristice se regasesc preponderant la nivelul obrajilor, fruntii si barbiei, pe cand la barbati acestea apar cel mai frecvent la nivelul nasului. De multe ori, eritemul facial poate lua forma unui fluture (afecteaza piramida nazala si pometii) si poate fi confundat cu eritemul in fluture caracteristic lupusului, o afectiune autoimuna cu simptomatologie sistemica si cutanata. In cazuri rare, eruptia cutanata se poate extinde la nivelul gatului si decolteului.
Pustulele, sunt leziuni cutanate care apar in zonele eritematoase sau pe marginile acestora, au o culoare rosiatica sau mov-visinie, lucru care le diferentiaza de cosurile din acnee.
Telangiectaziile sunt leziuni vasculare cutanate care confera tegumentului un aspect impaienjenit si se datoreaza dilatarii permanente  a vaselor de sange din tegumentul superficial.
Nodozitati tegumentare, apar in timp, in special la barbati si au o localizarea predominant la nivelul nasului (regiunii nazogeniene).
Simptome oculare: roseata, senzatia de nisip in ochi, conjunctivita (inflamatia conjunctivei),edemul pleoapei (edemul pleoapei).

Exista mai multe forme clinice de rozacee, dintre care amintim
Rozaceea papulopustuloasa – este forma cea mai frecventa, clasica a bolii fiind intalnita frecvent la femeile de varsta mijlocie.Leziunile au localizare centrala si sunt descrise ca placarde eritematoase, insotite de papule rosiatice putand asocia chiar si pustule (leziuni cu continut lichidian). In aceasta forma de rozacee se identifica si telangiectazii de diferite dimensiuni.
Rozaceea eritematotelangiectatica - se caracterizeaza prin inrosirea centrala a tegumentelor fetei fiind adesea acompaniata de senzatia de arsura. Pielea din aceasta zona este sensibila la atingere si aplicarea diverselor unguente, lotiuni sau creme.
Rozaceea fimatoasa – apare de regula la barbati si se caracterizeaza prin prezenta unor nodozitati sau neregularitati la suprafata nasului (rinofima), barbiei (gnatofima), fruntii (metofima), urechilor (otofima), si/sau pleoapelor (blefarofima).
Rozaceea oculara – aceasta forma poate precede rozaceea faciala dar poate sa fie de asemenea asociata acesteia. Dintre simptiomele caracteristice acestei forme amintim conjunctivita, blefarita (inflamarea pleoapei), fotofobia (toleranta scazuta la lumina) si telangiectaziile interpapebrale..
Rozacee granulomatoasa, este o forma severa de rozacee care asociaza fenomene inflamatorii locale.
Rozacee fulminans (pyoderma faciale), este din fericire o forma rara si severa de rozacee, care afecteaza exclusiv femeile tinere, in jurul varstei de 20 de ani, debutul fiind de cele mai multe ori brusc, vindecarea leziunilor lasand de cele mai multe ori cicatrici vizibile inestetice.

Diagnosticul in rozacee

Diagnosticul afectiunii este de cele mai multe ori clinic. Identificarea de catre medicul specialist dermatolog a leziunilor caracteristice dupa o anamneza corespunzatoare, este de obicei suficienta pentru stabilirea unui diagnostic clinic pozitiv. Cu toate acestea, afectiunea este subdiagnosticata, in special in cazurile cu o evolutie intremitenta, in care flush-ul dispare si reapare in anumite conditii.
O serie de investigatii paraclinice pot fi utile in stabilirea diagnosticului, insa ele sunt folosite destul de rar. Biopsia cutanata poate confirma diagnosticul de rozacee, in special in cazurile atipice. Raclajul epidermului si cultura pentru Demodex, germenele care poate infecta segmenteul pilosebaceu cauzand rozaceea, poate fi de asemenea utila.Cultura cutanata este de asemenea utila in cazul in care se doreste efectuarea unui diagnostic diferential corect, pentru excluderea altor afectiuni cutanate infectioase care pot avea aceleasi manifestari cutanate (herpes, acnee, lupus, etc).
Diagnosticul diferential in rozacee
O serie de alte afectiuni dermatologice pot mima simptomele clinice din rozacee si necesita diagnosticul diferential:
-Acneea vulgaris
-Foliculita cu Demodex
-Infectia stafilococica
-Lupus sistemic eritematos (afectiune sistemica autoimuna cu eruptie cutanata faciala caracteristica “in fluture”)
-Dermatita seboreica
-Dermatita de contact sau dermatita alergica
-Eczemele
-Alergiile cutanate sezoniere
-Conjunctivita alergica (diagnostic diferential cu rozaceea oculara)
-Impetigo
-Herpes simplex

Evolutia rozaceei
Rozaceea diagnosticata corespunzator are o evolutie favorabila.  In lipsa tratamentului, rozaceea determina aparitia rinofimei, o complicatie cauzata de inflamarea cronica a nasului si glandelor sebacee asociate, ce determina aparitia unor modificari tegumentare (nodozitati groase, rosii si mari). Rinofima este mult mai frecventa la barbati, tratamentul acesteia necesitand terapii invasive chirurgicale sau laser.
Rozaceea oculara poate sa se complice in timp si sa determite afectarea corneei (rozaceea keratitis) de aceea pentru profilaxia tulburarilor de vedere asociate acestei complicatii se recomnada consultul ofltamologic si efectuarea tratamentului corespunzator.

Tratamentul rozaceei
Pana in momentul de fata nu exista un tratament curativ pentru rozacee. Cu toate acestea exista o serie de masuri mai mult sau mai putin medicale pe care pacientii le pot lua pentru ameliorarea afectiunii, pentru a preveni aparitia episoadelor acute si pentru a-si imbunatati calitatea vietii, in general. Pe langa tratamentul medical prescris de medicul specialist dermatolog exista cateva recomandari pe care pacientul cu rozaceea ar trebui sa le urmeze pentru cresterea potentei tratamentului medicamentos si in consecinta pentru o evolutie favorabila a bolii. 
Ingrijirea corespunzatoare a tenului 
Pacientii cu rozacea ar trebui sa foloseasca doar produse dermocosmetice speciale destinate tenului sensibil asa cum sunt sapunurile, lotiunile si cremele hipoalergice, fara alcool. De asemenea utilizarea dermatocosmeticelor abrazive ar trebui evitata pentru a nu inchide porii (noncomedogenice). Igiena tenului trebuie facuta cu grija, nu este recomandata curatarea energica a acestuia. Persoanele care folosesc si produse pentru machiare, trebuie sa ia in considerare alegerea unor produse speciale de asemenea (neiiritante si noncomedogene).
Pacientii cu rozacee, ar trebui sa foloseasca constant o crema cu factor de protectie solara pe baza de dimeticon, ciclometicon dioxid de titan sau oxid de zinc (UVA si UVB, FP minim 15).
Nu trebuie sa uitam ca igiena si ingrijirea ochilor este un alt element important la pacientii cu rozacee, in special la cei care asociaza rozacee oculara. Se recomanda spalarea delicata a ochilor si folosirea lacrimilor artificiale (picaturi oculare).
 (Atentie! A se evita folosirea ceaiurilor de tipul mustelului contraindicate in general in efectiunile oculare iritative si infectioase).
Profilaxia recurentelor (acutizarilor) in rozacee este reprezentata in mare parte de identificarea si evitarea triggerilor (factorilor declansatori). Dintre factorii incriminati in acutizarea episoadelor de rozacee amintim: alcoolul, alimentele condimentate, fructele, legumele, medicatia vasodilatoare, antihipertensiva, substante iritante de tipul parfumului, cosmeticelor, expunerea la soare, efortul fizic exagerat, baile fierbinti, etc.
Tratamentul medicamentos
Rozaceea este o afectiune incurabila, tratamentul acesteia fiind stict simptomatic si de aceea nu trebuie utilizat inafara perioadelor in care leziunile sunt prezente. Exista o multitudine de optiuni terapeutice pentru tratarea rozaceei, in functie de severitatea si forma clinica diagnosticata.
Tratamentul topic (local)
Se pot folosi unguente sau lotiuni care contin metronidazol, acid azelaic (Finacea 15%), sulfacetamida sodium (Klaron) precum si produse cu antibiotice de tipul eritromicinei sau clindamicinei. Se recomanda de asemenea curatarea tenului cu lotiuni pe baza de sulfati (Rosanil) sau peroxide benzoil (Clearasil).
Tratamentul oral antibiotic
Tratamentul cu antibiotice administrat oral este recomandat in cazul pacientilor cu forme moderate sau moderat-severe de rozacee. Se pot administra, tetraciclina, doxiciclina, minociclina sau amoxicilina. Un produs antibiotic nou, care presupune administrarea unei doze mici de doxiciclina (Oracea), este tot mai frecvent utilizat.
Tratamentul cu corticosteroizi (local sau sistemic) este rezervat cazurilor severe de rozacee.
Isotretinoinul 
Este tratamentul de electie in acneea recurenta, cronica si poate fi folosit de asemenea si in formele severe de rozacee. Este un tatament de rezerva care se recomanda de obicei doar in cazul in care celelalte tratamente utilizate nu au avut efectele scontate. Se administreaza zilnic o capsula pentru un interval de 4-6 luni, insa nu trebuie sa uitam ca acest tratament poate prezenta reactii adverse severe si nu poate fi administrat in sarcina si alaptare, fiind un teratogen puternic (induce malformatii fetale).
Tratamentul invaziv si chirurgical
Indicatia chirurgicala este rezervata cazurilor grave, complicate de rozacee (rinofima, telangiectazii permanente.Raspunsul la tratamentul chirurgical este variabil in functie de pacient si este in general valabil pentru orice patologie cutanata care implica acest management (rapund mai bine persoanele cu tenul deschis la culoare, care folosesc creme cu protectie solara si care isi ingrijesc corespunzator pielea dupa efectuarea procedeului).

Remodelarea laser si IPL
Laserul nonablativ este eficient in tratamentul formelor moderat severe si severe de rozacee deoarece remodeleaza structura anormala a tesutului conjunctiv dermic si amelioreaza calitatea epidermei, stimuland regenerarea acesteia.. Laserul are de asemenea rezultate bune si in tratamentul telangiecatziilor deoarece absoarbe selectiv oxihemoglobina si reduce calibrul fara afectarea tesutului adiacent Tratamentul cu lumina pulsatila (IPL),  reprezinta de fapt un laser multicromatic (identifica si distruge pigmentii cutanati) ce are diverse tinte, inclusiv melanina si hemoglobina si de aceea este folosit cu success in tratamentul leziunilor vasculare si pigmentare.
Se pot efectua mai multe sedinte cu un interval de pauza cuprin intre 3 si 6 saptamani. Pentru rezultate si mai bune se poate asocia tratamentul laser fotodinamic (tratament chimic foto-indus, Levulan).

Dermabraziunea si peelingul glicolitic- sunt procedure care pot fi utilizate cu precautie in rozaceea si pot sa amelioreze calitatea si textura tenului, avand rezultate bune chiar si in rinofima.

Chirurgia estetica - telangiecatziile permanente pot fi tratate electrochirurgical, insa trebuie sa retinem ca efectul nu este unul permanent, existand riscul de recurenta al acestora.